术后多少尿量算少尿,尿量少于400要警惕

术中尿量低于多少阈值会增加急性肾损伤（AKI）的发生率一直未有定论，Mizota等发表的文章：Intraoperative oliguria predicts acute kidney injury after major abdominal surgery，Br J Anaesth. 2017 Dec 1;119(6):1127-1134. doi: 10.1093/bja/aex255，在这方面进行了探讨。

Mizota等对3560例腹部大手术（肝、结直肠、胃、胰腺、食道）回顾性研究。使用逻辑回归分析法，得出所研究的患者AKI的总体发生率为6.3%，最小P值法得出显著增加AKI发生率的尿量阈值为0.3ml/Kg/h（adjusted OR， 2.65；95%CI，1.77-3.97；P

G.kunst 和M.Ostermann为此作了述评：Intraoperative permissive oliguria - how much is too much? Br J Anaesth. 2017 Dec 1;119(6):1075-1077. doi: 10.1093/bja/aex387.

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术中少尿的原因以及少尿对AKI的预测：

AKI在腹部手术的发病率约为13%，它与术后并发症增加相关，延长了住院时间，使住院期间或30天内死亡率的相对风险增加13倍。

少尿是AKI最早的标志之一，目前公认少尿的定义是尿量

在重症监护病房，少尿是常见的，通常被认为是在肌酐升高之前肾脏损伤的早期标志物。对有AKI的重症患者的多项研究显示，少尿与死亡率相关。近期Teixeira 和他的同事们对601名重症患者的多中心研究证实，少尿本身与死亡率是独立相关的。

与重症监护病房的少尿不同的是，术中少尿在预测AKI方面的可靠程度似乎较低，30年前对行腹部主动脉手术患者的研究即有提示。最近的研究表明，在全身麻醉中，少尿是由于术中输注的液体清除减少和分布减缓，因此可能与肾功能无关。在术中，尿量不仅受血液动力学的影响，而且还受交感神经张力、醛固酮和ADH水平的影响。两项腹腔镜手术的研究显示，增加的腹内压对少尿有独立的影响作用。一项对15100名接受腹部手术的患者回顾性研究，发现术中少尿并不能预测术后AKI的发生。根据已有的研究，我们可以得出一个结论：接受择期手术的麻醉患者，术中少尿或“允许性少尿”的本质和影响因素取决于患者的特征和临床情况，不一定与术后AKI有关。

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少尿和AKI的损伤标记物：

尽管多年来对新型AKI生物标志物的研究不断加强，但仍未发现理想的肾血清生物标志物。然而，最近的研究显示，使用细胞周期停滞标记作为尿液相关的肾损伤生物标志物的结果有较好的应用前景。在围术期的少尿患者中，与肌酐不同的功能性肾损伤生物标志物，将有助于指导临床医师充分评估：减少的尿量是否在允许的少尿范围内，或预示着即将发生AKI。

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少到多少算少尿？

在本期BJA中Mizota等的研究（编译者注：即本篇开始提到的研究），第一次提出了在非心脏手术中术中尿量减少的阈值与术后AKI的风险之间的相关性。 Mizota等的研究表明术中尿量

这些结果证实并支持了先前的观察性研究，表明在非心脏手术中，术中少尿(即

Mizota等的研究其中一项优势是，为避免产生偏差，未纳入使用利尿剂的患者，这与先前评估术中尿量对术后AKI影响的研究不同。此外，作者还首次定义了一个潜在的临床相关阈值，该阈值是基于一项大样本观察性单中心研究而非专家共识。0.3 ml／kg/h作为少尿阈值的临床相关性还需要在不同和更多的人群中进一步研究。例如，Hori等认为体外循环时尿量

在重症监护病房，已有评估少尿的界限研究。Md Ralib等的研究表明，在独立预测住院期间和1年死亡率中，6小时尿量阈值0.3ml／kg/h优于0.5ml／kg／h，作者得出的结论是基于专家共识，把0.5ml／kg/h的尿量为阈值似乎太大了。Prowle等认为少尿的持续时间很重要，短时间(1到6小时)少尿的发生，对鉴别早期AKI的患者来说缺乏效用。NKF-KDOQI和欧洲肾脏最佳实践的工作组先前担心,使用基于体重，尿量标准为0.5ml／kg/h可能过度诊断AKI并引发有害的治疗，尤其是对于肥胖患者，建议使用理想体重或较低尿量标准，以避免过度诊断和过度治疗。此外， Mandelbaum 等的一项研究评估了重症监护患者中少尿与死亡率之间经验性的关系，发现当尿量低于0.5 ml／kg/h时，随着尿量的减少，死亡率会迅速增加。此外，在小于5h的观察中，当尿量

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术中少尿时的输液：

有人担心，不恰当的少尿标准可能导致有害的干预。例如，少尿时不适当的输液来增加尿量可能是有害的。在大手术后，可能的液体超负荷与液体的正平衡有关，可增加AKI的发生率和术后并发症，增加住院时间。病理生理学上，不受限的输液可能导致液体超负荷和组织水肿，在被包裹的器官中，如肾脏，可导致毛细血管血流受阻，间隙压力增加，器官血流受损，导致AKI。例如，在减肥的腹腔镜手术中，将尿量少作为指征来输液增加尿量最近被认为是“无效的”。Miller和他的同事提出了“允许性少尿”这一术语，以避免术中过度治疗少尿导致的危害。最近的一项meta分析，包括围术期医学和重症监护的36个随机对照临床试验，表明设置目标尿量不影响30天的死亡率，这表明少尿不是死亡率的一个可变的危险因素。另一方面，容忍低血容量引起的低尿量及相关的血流动力学变化可能导致肾灌注减少和肾脏损伤。Mizota等的研究表明，把

有趣的是，2011年的一项北美/欧洲合作研究表明，在高风险的外科手术患者中，围术期尿量是术中容量扩充的第二个最常见的指标，也是液体反应性的最常见指标(最常见的诱因是低血压)。尽管一致认为围术期液体优化的最常见参数应该包括心输出量和/或氧供，但仍给出此结论。

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0.3是新的0.5吗？

Mizota等的单中心研究结果是否具有普遍性，在腹部手术中将0.3ml／kg/h作为少尿的阈值的临床相关性和预测术后AKI，以及与之相关的术后死亡率需要进一步多中心研究。术中尿量

编译者观点：

1、Mizota等的研究对象是腹部大手术，虽然循环容量减少会造成少尿，但腹腔镜手术时气腹对肾血管的压迫及应激使抗利尿激素释放也会导致少尿。

2、Mizota等研究术中少尿阈值

3、应避免长时间的少尿，但实际上手术时间一般就数小时。

4、对于肥胖患者适合使用理想体重计算，米勒麻醉学定义术中少尿为

5、Mizota等的研究未纳入术中使用利尿药的患者，但在临床实践中，在补足容量的基础上仍出现少尿，利尿药常被使用，出现少尿时是否可以输液的同时使用利尿药未被文章讨论。

6、我们从文章得到的提示是一方面要避免尿量

编译：曼 琦 审校：翁险峰

翁险峰，福建医科大学附属协和医院麻醉科主任医师。

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手术过程中为什么要注意观察尿量的意义

朋友您好，尿量及尿液色泽在麻醉手术患者监测中意义是：：①尿量:正常体重成人每昼夜尿量为1000 ~2000ml，约lml/(kg.h)。如 每昼夜尿量超过2500ml,称为多尿（常见于糖尿病、尿崩症、慢性肾炎等），若24小时尿量少于 400ml或每小时低于Hml者为少尿（多见于肾功能不全、急性肾小球肾炎等），当24小时尿量 少于100ml为无尿或尿闭。此外，临床上少尿可能性原因通常有三种，即肾前性、肾性和肾后 性少尿;②尿液：当体内缺水时，尿液被浓缩，排出的尿液渗透浓度显著高于血浆的渗透浓度， 称为高渗尿;如体内液体量过多时，尿液被稀释，排出的尿液渗透浓度明显低于血浆的渗透浓 度，称为低渗尿。此外，正常
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排出的尿液多呈淡黄色，主要含有尿色素。人体尿液为弱酸 性,pH约6. 5，其比重一般在1. 015 ~ 1. 025之间。①尿量及尿液是与肾功能密切相关的指标之一，麻醉与手术期间监测尿 量与尿液色泽可评估肾功能;②由于麻醉用药对肾功能可产生不同程度的影响,而尿量则是反 映全身组织灌注的重要指标之一，故尿量是麻醉术中唯一作为肾功能和肾灌注、乃至微循环灌 注的可靠指标;③通常麻醉术中尿量应维持在lml/( kg h)以上，但麻醉手术期间机体抗利尿 激素分泌的增加，可影响肾脏排尿,因此尿量并不能及时反映血容量的变化;④麻醉术中许多 非肾性因素也可影响尿量，如血容量、心排血量、全身血管阻力以及利尿药物的应用等;⑤麻醉 术中监测中心静脉压（CVP)、平均动脉压（MAP)、心输出量（CO)，则是间接监测肾功能的 指标。①麻醉术中麻醉医师主要关注的是尿量减少，如尿量<〇.5ml/(kg h)， 应首先检查尿管、尿道是否存在机械性梗阻，而尿量过多应注意钾离子和血容量的补充;②尿 液呈均匀的浓茶色、葡萄酒色、棕色或酱油色，应鉴别血红蛋白尿与肌红蛋白尿。很高兴为您服务，希望我的回答对您有所帮助，谢谢您的支持和鼓励。

懂肾知识的帮帮我

肾移植手术是否成功，直接关系着尿毒症病人的后期生活治疗和生存空间。由于肾移植术后的尿量能直接反映移植肾的功能，因此判断肾移植是否成功，主要是依据尿量的变化。当手术恢复供肾血循环后2―10分钟即可见尿液排出，每小时尿量约为300―500ml，每日尿量可达7000ml以上。肾移植手术后这一多尿期持续约1―2天，至多达3―5天。多数换肾的肾病患者是在术后48小时，尿量逐渐减少达到正常范围，即每日尿量l 500ml一2000ml，这说明肾脏移植是成功的。值得注意的是，肾移植术后的病人多尿期有大量电解质如钠、钾随尿液排出，此时要及时补液和补充电解质，否则可发生脱水、低钠血症、低钾血症，甚至造成病人死亡。
如果施行肾移植手术后不是出现由多尿到正常尿量的变化，而是术后即出现少尿(指每日尿量少于400ml)或无(指每日尿量少于50ml)，则可能是发生超急排异反应；此时应立即摘除移植肾，等待以后再次移植。因药物或感染而致的急性肾小管坏死，肾动、静脉的栓塞及血栓形成，肾动脉狭窄，尿路梗阻等，也可导致少尿或无尿。急性肾小管坏死多为可逆性病变。